In Corona-Zeiten ist vieles anders. So bekommen Kliniken noch bis Monatsende Geld dafür, dass sie Betten freihalten, also möglichst wenig Patienten versorgen – um einen Ansturm von Corona-Patienten bewältigen zu können, wenn er denn käme. Normalerweise läuft es genau andersherum – leere Betten sind für Kliniken schlecht. Denn bezahlt wird nach der Anzahl der Patienten und der jeweils erfolgten Behandlung mit einer Pauschale.

Diese Fallpauschale bedeutet: Dieselbe Krankheit, dasselbe Geld. Egal, wo der Eingriff erfolgt, egal, wie das Haus ausgestattet ist, unabhängig davon, ob die Schwester alle zehn Minuten oder alle vier Stunden nach dem Kranken schaut. Wer nicht genug Patienten findet, etwa weil die Klinik in einer dünn besiedelten Region liegt oder sich in einer Großstadt um die Ecke schon das nächste Krankenhaus befindet, hat ein finanzielles Problem.

Es sei denn, man führt bei den Patienten besonders viele Operationen durch – denn da sind die Pauschalen hoch. Die Anreize führten dazu, „dass Ärzte sich aus finanziellen Gründen im Zweifelsfall eher für als gegen eine Operation entscheiden“, heißt es bei der Techniker Krankenkasse (TK). Als größte Kasse Deutschlands hat sie für ihre Versicherten ein Zweitmeinungsangebot in Sachen Operationen. Ein Ergebnis: „Acht von zehn Rücken-Operationen sind dauerhaft unnötig“, sagt Vizechef Thomas Ballast.

Auch AOK-Chef Martin Litsch beklagt, dass Kliniken, denen es an Kompetenz und Ausstattung fehle, trotzdem Eingriffe durchführten. So sei die Sterblichkeitsrate bei Frühgeborenen in kleinen Krankenhäusern mit nur wenigen Frühchen-Fällen um 50 Prozent höher als in spezialisierten Kliniken. Auch beim Wechsel einer Hüft- oder Knieprothese habe eine Auswertung gezeigt, dass Kliniken, die nur wenige Operationen pro Jahr durchführen, höhere Komplikations- und Sterblichkeitsraten haben. „In Deutschland gibt es keine Anreize für Qualität“, sagt der Gesundheitsökonom Prof. Jonas Schreyögg.

Einen Fehlanreiz hat dagegen Bundesgesundheitsminister Jens Spahn (CDU) bereits beseitigt. Die Finanzierung der Pflegekräfte wird seit diesem Jahr aus der Pauschale herausgerechnet und separat vergütet – für die tatsächlich vorhandenen Arbeitskräfte. Möglichst wenig Personal einzusetzen, um möglichst viel Gewinn aus der Fallpauschale zu ziehen, funktioniert jetzt nicht mehr.

Den Weg, die Bedeutung der Pauschale zu reduzieren, schlägt die TK auch für die Zukunft vor. Sie hat dazu Professor Jonas Schreyögg mit einem Gutachten beauftragt. Ein Ergebnis: Eine dreiteilige Finanzierung statt einer Pauschale. Sofern eine Klinik für die Versorgung notwendig sei, solle sie ein festes Budget bekommen, um die Fixkosten zu decken. Das helfe insbesondere ländlichen sowie hoch spezialisierten Kliniken. Die Fallpauschalen decken dann nur noch die Behandlungskosten. Voraussetzung soll sein, dass der Gesetzgeber festlegt, welche Ausstattung ein Krankenhaus haben muss, um eine Leistung zu erbringen und das Versorgungsangebot der Region berücksichtigt wird. So müssten dann die Krankenhäuser „nicht auf Teufel komm raus nach Fällen suchen“, sagt Schreyögg. Schließlich soll es einen Bonus für Qualität geben. Wer besonders erfolgreich behandle, verdiene einen Aufschlag.

Die TK will so „mehr Klasse und weniger Masse“ erreichen. Tatsächlich gibt es laut OECD in der EU nirgendwo so viele Krankenhausbetten wie hierzulande – nämlich 8,1 Betten pro 1000 Einwohner, während der EU-Schnitt 5,1 beträgt. Dazu kommt fehlende Ausstattung. Laut Statistischem Bundesamt hat nur jede zweite deutsche Klinik einen Computertomographen. Bei kleinen Krankenhäusern sieht das noch viel schlechter aus: Bei Kliniken mit bis 100 Betten sind es zwölf Prozent. Dabei gilt bei Unfällen und Schlaganfällen die Computertomographie als unverzichtbar.

Aus ähnlichen Gründen hat Dänemark sein Kliniknetz umgebaut. Nimmt man dieses Modell – mit 2,6 Betten pro 1000 Bürger – als Grundlage, bräuchte ganz Deutschland 330 Krankenhäuser. Tatsächlich gibt es aber 1925 Kliniken – jede dritte schreibt rote Zahlen. AOK-Chef Martin Litsch hält jede vierte Klinik für überflüssig, die Bertelsmann-Stiftung gar jedes zweite Krankenhaus.

Dagegen wollen TK und Schreyögg nicht darüber spekulieren, wie viele Kliniken nach einem „Reinigungsprozess“ übrigbleiben. Fakt sei aber, dass es, von allen anderen Aspekten abgesehen, nicht genug Personal gebe, um auf Dauer alle Kliniken weiterzubetreiben. Personal aus Häusern mit bis zu 150 Betten, die aufgeben, würde jedenfalls problemlos einen neuen Job finden, meint der Autor des Gutachtens.

Schreyögg sieht in der Politik die Einsicht wachsen, eine Reform in Angriff zu nehmen. Dass es schnell dazu kommt, glaubt aber auch die TK nicht: „Das wird wohl erst in der nächsten Legislaturperiode etwas“, sagt Ballast.

Langes Leben muss nicht teuer sein