Guido Bohsem Krankenhäuser Was vor Corona galt, wird auch danach nötig sein: Die Kliniklandschaft in Deutschland muss effizienter gestaltet werden – und zwar nach dem Vorbild der DDR. Nur so kann es zugleich eine gute Versorgung im Alltag und in der Krise geben. Von Guido Bohsem

Gleich zu Anfang ein Bekenntnis: Vor ein paar Jahren hat sich der Verfasser dieser Zeilen eine hitzige Diskussion mit Georg Baum geliefert, dem Hauptgeschäftsführer der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG). Baum ist wichtigster Klinik-Lobbyist in Berlin und einer von vielleicht zehn bis zwanzig grauen Eminenzen des Gesundheitswesens. Grau, weil er auch nach einer langen ­Karriere im System eine weitgehend unbekannte Figur ist, die aber über seine Organisation einen ungeheuren Einfluss auf das Gesundheitssystem ausübt. Gegenstand des Streits war die Frage, ob Deutschland zu viele Krankenhäuser, zu viele Betten hat und ob das nicht insgesamt schädlich für die Versorgung der Patienten und den Geldbeutel der Versicherten ist. Überkapazität sei zwingend notwendig, führte Baum an, schließlich müsse man ja auch für eine Pandemie gerüstet sein. Ich habe gelacht. Denn damals, ja, noch vor wenigen Monaten waren Prophezeiungen weltweiter Seuchen die Sache einsamer Warner und Gegenstand von Hollywood-Filmen.

Dann kam Corona. Und hatte Baum nicht Recht?  Glaubt man dem Krankenhauslobbyisten, dürfen die Deutschen ihm und seinem unermüdlichen Einsatz für die etwa 2000 Kliniken im Lande aufrichtig dankbar sein: Dass die Pandemie bislang so gut bewältigt wurde, liege eben auch daran, dass es so viele kleine Kliniken gebe, sagte er. Er kann dabei auf OECD-Länder wie Italien und Spanien und die USA verweisen, wo Corona deutlich heftiger wütet, wo deutlich mehr Menschen an Covid-19 sterben.

Das Virus hat die gesundheitspolitische Debatte drastisch verändert. Die Gesundheitsökonomen der Bertelsmann-Stiftung, die vor knapp einem Jahr noch forderten, die Zahl der Kliniken zu halbieren, gelten seit Corona als neoliberal verblendete Idioten. Krankenhäuser seien in den vergangenen Jahrzehnten „kaputtgespart“ (Arbeitsminister Hubertus Heil) und „abwegig auf Effizienz getrimmt“ worden (SPD-Chefin Saskia Esken). Das Pflegepersonal in den Kliniken werde wegen des Systems der Fallpauschalen knapp und sei unterbezahlt. Gewinnstreben lasse sich nicht mit einem sozialen Gesundheitssystem vereinbaren. „Gesundheit ist keine Ware“ (Die Linke).

Nicht für jede Katastrophe vorsorgen

Doch wie so oft taugt der erste Eindruck nicht, um die richtigen Schlüssen zu ziehen. Denn diese Erkenntnisse haben vor allem eins gemeinsam, sie sind grandios falsch. Corona hat die Stärke des deutschen Gesundheitssystems gezeigt, richtig. Nur sind es eben andere als die derzeit diskutierten. Auch nach der überstandenen Seuche muss die Krankenhauslandschaft in Deutschland zwingend neu und effizienter gestaltet werden und zwar – hier mögen sich die Verfechter staatlichen Handels freuen – nach dem Vorbild der DDR.

Zunächst einmal ist es wichtig zu verstehen, dass auch das beste Gesundheitssystem der Welt nicht auf alle Katastrophen oder Formen von Pandemien vorbereitet sein kann. Unzählige Varianten von Krankheiten könnten sich zu Krisenfällen entwickeln – sie alle zu berücksichtigen, würde die Möglichkeiten der Beitragszahler bei weitem übersteigen. Sich auf ein paar wenige zu konzentrieren, wie etwa das Auftauchen eines weiteren Sars-Erregers, ist vielversprechender, aber längst keine sichere Bank.

Die Gelder im Gesundheitssystem müssen aber möglichst effizient verwendet werden, denn auch nach Corona wird das Geld für die Gesundheitsversorgung nicht vom Himmel fallen. Weil es aber keine unbegrenzten Mittel gibt, müssen sie so eingesetzt werden, dass sie möglichst vielen Patienten zu Gute kommen.  Wenn wir jedes Jahr einen beträchtlichen Teil des Budgets von etwa 400 Milliarden Euro zur Vorbereitung auf den nächsten Pandemiefall ausgeben, fehlt das Geld in der Versorgung anderer Patienten. Deshalb muss die Versorgung insbesondere der Krankenhäuser so umgestellt werden, dass beides geht: eine gute Alltagsversorgung zu leisten UND besser auf Krisenfälle vorbereitet zu sein. Das ist kein Programm für Billigheimer, denn die Kosten, die realen und auch die politischen, werden sehr hoch sein, insbesondere in der Übergangsphase. Es geht darum, die beste Versorgung mit den vorhandenen Mitteln zu gewährleisten.

Die Krankenkassen geben etwa ein Drittel ihres jährlichen Budgets im Bereich der Krankenhäuser aus. Dieser hohe Kostenblock ist gerechtfertigt, weil dort wichtige, notwendige und gute Arbeit zum Wohl der Patienten verrichtet wird. Doch wird in vielen Regionen, insbesondere im Westen, zu viel des Guten getan. Ein Beispiel: Wer sich in Essen am Knie operieren lassen möchte, kann in einem Umkreis von 50 Kilometern unter etwa 100 Krankenhäuser wählen, die ­genau die gleiche Operation anbieten. 100-mal werden die gleichen Strukturen vorgehalten, die gleichen Operationsräume, 100 verschiedene Verwaltungen bearbeiten im Prinzip identische Fälle und 100 Ärzteteams sind in Chefs und Mitarbeiter gegliedert.

Das ist weder wirtschaftlich noch medizinisch sinnvoll. Besser wäre es, die Kliniken zu spezialisieren, Zentren zu schaffen, in denen es zum Beispiel nur um orthopädische Eingriffe geht, nur um Herz-Kreislauferkrankungen, nur um Krebsbehandlungen und so weiter. Denn, und das ist wissenschaftlich mehr als ausreichend belegt, je öfter ein Eingriff vorgenommen wird, desto besser gelingt er und desto eher verläuft er ohne Komplikationen. Kliniken, die nicht zu diesen Zentren gehören, sollten ausschließlich für die Notfall- und Grundversorgung zuständig sein und sich darauf spezialisieren. Wichtig ist, dass die spezialisierten Häuser eng mit den allgemeiner aufgestellten zusammenarbeiten und die Patienten, wenn nötig, schnell verlegt werden.

Ein ähnliches Konzept bietet sich übrigens auch für die Versorgung auf dem Land an. Auch hier ist eine Spezialisierung und Aufgabenteilung dringend geboten. In der Fläche sollte es Kliniken geben, die eine Grundversorgung gewährleisten. Tatsächlich muss die Grundversorgung noch nicht einmal von Krankenhäusern verrichtet werden, sondern womöglich von Ärztehäusern, die nach dem Vorbild der Polikliniken der DDR aufgebaut sind – und somit auch eine enge Verzahnung von niedergelassenen Fachärzten und Klinikärzten gewährleisten. In vielen Fällen sind schnelle, medizinisch erstklassig ausgestattete Hubschrauber die bessere Alternative zu einem permanent gestressten und überforderten Klinikbetrieb auf dem Land, der sich nur mit Not über Wasser halten kann, nicht genügend Personal findet und deshalb nur schlechte oder durchschnittliche Behandlungen bietet.

Auch die Pflege profitiert

Im Pandemiefall wäre es so möglich, die Patienten durch die Fachärzte in den Polikliniken oder die niedergelassenen Fachärzte aufzunehmen und sie dann in die dafür ausgestatteten Spezialkliniken zu verlagern. Es müsste nicht mehr – wie geschehen – der gesamte Betrieb der geplanten Operationen runtergefahren werden. Denn das Pandemiegeschehen spielte sich dann ja in ganz anderen Krankenhäusern ab.

Insgesamt aber würde sich vor allem die Behandlung in den Normalzeiten verbessern, weil in den spezialisierten Kliniken jede geläufige und auch die selteneren Operationen so oft wiederholt werden, dass sich Routine und hohe Erfahrungswerte einstellen. Ganz nebenbei werden die dringend benötigten Pflegekräfte und Krankenhausärzte besser und konzentrierter eingesetzt. Ihre Zahl ist hierzulande gleichzeitig sehr hoch und sehr knapp. Im OECD-Schnitt beschäftigt Deutschland überdurchschnittlich viel medizinisches Personal. Doch weil dieses Personal auf zu viele Kliniken verteilt ist, fehlt es trotzdem an allen Ecken und Enden.

Warum? Zum einen finden sich durch die hohe Zahl der Kliniken (siehe das Beispiel Essen) immer wieder doppelte Strukturen in den Krankenhäusern. Es liegt auf der Hand, dass diese Kräfte konzentriert besser und effizienter eingesetzt werden könnten. Der andere Grund liegt darin, dass die Kliniken derzeit das System der Fallpauschalen maximal ausnutzen müssen – auch,  weil die Länder ihnen in den vergangenen zehn Jahren etwa 30 Milliarden Euro zu wenig an Investitionsmitteln überwiesen haben. Um trotzdem über die Runden zu kommen, bieten die Kliniken zum einen auch Eingriffe an, die sie zu selten machen, um sie wirklich zu beherrschen. Zum anderen führen sie Eingriffe durch, die medizinisch nicht oder nicht unbedingt notwendig sind, um die Zahl der Fälle zu steigern. Beides schadet dem Wohl der Patienten.

Mit einem Umbau der Krankenhauslandschaft würde diese Entwicklung geheilt und das deutsche Gesundheitssystem die nächste Pandemie noch besser überstehen.